일시 | 2009년 12월 2일(수) 10시

장소 | 국가인권위원회 배움터(11층)

주최 | 건강세상네트워크, 민주노동당 정책위원회

민주노동당 의료분야 연속토론회 1.

신종플루 대유행,

전국민주치의제도가

있었다면..

자료집․토론회 순서
사회 | 이정희(민주노동당 정책위원회 의장)
발제 | 이재호(가톨릭의대 교수, 일차의료연구회 회장)
주치의제도 도입방안	p 3~20
토론 |
1. 임종한(인하대의대 교수, 한국의료생협연대 대표) 주치의제도와 시민의 건강	p 21~24
2. 임금자(대한의사협회 의료정책연구소 연구위원)	p 25
3. 김양중(한겨레신문 의학전문기자)	p 27
4. 정현진(건강보험공단 연구센터 부연구원) 주치의제도 도입방안 토론문	p 29~32
5. 조경애(건강연대 운영위원장) 신종플루 유행과 1차의료, 그리고 주치의제	p 33~36

발제문
	주치의제도 도입방안 2009년 3월 국회의원회관에서 있었던 주치의제도 간담회에서 본 원고의 주요부분이 발표된 적이 있으며, 조만간 발간될 책의 내용에 포함되어 있기도 합니다.

신종플루 대유행, 전국민주치의제도가 있었다면 |

이재호 | 가톨릭의대 교수 ․ 일차의료연구회 회장

<차례>

1. 서론

2. 보건의료체계와 주치의제도

1) 일차의료와 주치의제도

2) 우리나라 보건의료체계에서 일차의료

3) 과거 정부의 주치의제도 도입시도와 그 교훈

3. 주치의제도 도입방안

1) 준비기: 약 3년

2) 시범사업 2년

4. 맺음말

1. 서론

보건의료 개혁은 세계 어느 국가에서도 진행형이다. 이는 의학의 발달과 인구의 노령화 등 변화에 맞추어 나가는 과정이라고도 볼 수 있다. 상당부분의 의료를 민간 보험회사와 시장기전에 맡겨왔던 미국은, OECD 평균의 약 2배에 가까운 보건의료비와 선진국 중 꼴찌에 해당하는 건강성과를 경험하고 나서, 건강보험개혁 추진을 위해 의회에서 뜨거운 논쟁을 벌이고 있다. 일찌감치 조세에 바탕을 두고 무상의료를 구현해왔던 영국은 1980년대까지의 관료적 의료에서 1990년대 내부시장 원리 적용을 거쳐, 2000년대에는 일차의료 트러스트(Primary Care Trust)와 질/성과체계(Quality and Outcomes Framework)를 확립하는 변화를 보이고 있다. 우리나라처럼 행위별 수가제 하에서 의사의 자유로운 개업이 가능하고 환자의 의료기관 선택이 자유로웠던 프랑스는, 일차의료의 조정기능 강화를 통하여 보건의료비를 절감하고자, 일종의 주치의제인 선호의사제도(preferred doctor scheme)를 추진(2005)하였다.

주치의제도 도입방안 |

| 주치의제도 도입방안

우리나라 보건의료체계는 의료기관의 90%이상이 민간의료기관이고 얼마 안 되는 공공의료기관들 조차 시장기전에 영향을 받고 있어서 공공성이 매우 취약하다. 국가건강보험제도는 의료접근성을 크게 향상시켰지만, 선진국에 비할 때 국민의료비에서 개인 부담 비중이 크다. 게다가 모든 환자들이 자기 스스로 의료기관을 선택하고 있어서, 환자들이 보건의료체계와 만나는 최초접촉 지점이 혼란스럽고, 이는 일차의료 기관에 대한 불신을 조장하고 있어서, 결과적으로 대형병원 환자집중현상이 심화되고 있다. 우리나라에서 노인인구의 급증과 더불어 이 같은 전달체계 부재상황은 건강 형평성 악화와 국민의료비 앙등이라는 문제를 야기하고 있다. 최근의 신자유주의 의료산업화 정책기조는 이러한 문제들을 심화시키고 있다.

주치의제도는 환자들의 보건의료체계 최초접촉 지점을 표준화하고, 일차보건의료팀으로 하여금 흔한 건강 문제들에 대해서 포괄적 서비스를 제공하며, 지역사회 보건의료자원에 대한 조정기능을 통해 지역사회에 미충족 필요 서비스를 제공하고, 불필요한 서비스 이용을 억제시키는 역할을 한다. 우리나라에서 주치의제도 관련 논의는 이미 15년 이상 경과하여, 제도의 필요성과 의의, 그리고 그 방안들에 대해서는 여러 번 소개된 바 있다. 그렇지만 집권여당인 한나라당은 주치의제도를 대선공약에 포함시키지 않았고 부정적인 입장을 취했다. 현 단계에서 주치의제도 논의는 미래의 추진을 위한 준비로서의 의미를 가질 뿐이다. 그 실행을 전제로 하지 못하므로 구체적 방안까지 논의하기에는 어려움이 있다. 이러한 측면에서 보면, 최근 미국의 ‘환자중심 주치의 의원 모델’에서, 의료제공자뿐만 아니라 연방/주 정부와 보험자, 시민사회단체, 노조, 기업주 등 모든 관련 당사자들이 관심을 갖는 가운데, 구체적인 방안을 가지고 시범사업을 전개하고 있어서 참고할만하다.

Rittenhouse DR, Shortell SM. The Patient-Centered Medical Home: Will It Stand the Test of Health Reform? JAMA 2009: 301(19); 2038-2040

사례 1) 우리나라 신종플루환자의 의료이용 행태

회사원 박모(43)씨는 최근 아내와 초등학교에 다니는 두 자녀가 모두 신종플루 의심증상을 보여 병원을 찾았으나 확진검사를 포기하고 발길을 돌렸다. 진료비가 1차 간이검사 2만원, 2차 확진검사 12만 6천원 등 한명당 약 15만원으로 세 가족이 모두 검사를 받을 경우 50만원에 육박하는 비용이 부담됐기 때문이다. 비싼 진료비를 낼 여력이 없는 저소득층은 검사를 포기하는 경우가 많고 학생들의 경우 증상을 숨긴 채 학교를 다니는 사례도 적지 않은 것으로 나타났다. 이런 가운데 의료기관이 규정과 달리 보험을 적용하지 않고 환자들에게 비용을 부담하도록 해 10건 중 4건이 환불처리된 것으로 확인돼 원성을 사고 있다.

(출처: 인터넷 한국일보 2009년 11월 4일자)

만일 우리나라에 주치의제도가 있었다면, 박씨는 주치의에게 전화하여 체온과 신체증상들에 대해서 상담하면서 두려움을 해소시킬 수 있었을 것이다. 신종플루는 여느 독감과 같이 3~4일 정도면 열이 떨어지고 회복되므로, 주치의는 혹시나 발생할 수 있는 이상 증상을 관찰하도록 설명할 것이고, 타미플루 필요여부와 직접 내원이 필요한 경우를 알려 줄 것이다. 당황한 나머지 곧바로 과거 기록도 없는 거점 병원에 몰려가거나, 확진을 위해 값 비싼 검사를 받는 일도 없었을 것이다. 주치의는 자녀가 고위험군이 아니므로 집에서 쉬면서 충분한 수분섭취와 해열진통제를 복용하도록 안내할 것이다. 모든 사람이 독감 걸렸다고 타미플루를 꼭 먹어야만 하는 것은 아님을 알려 줄 것이다. 열이 나면 거점병원에 가서 확진검사를 받아야 하고, 확진 받으면 타미플루를 반드시 먹어야 하는 것으로 믿는 해프닝은 없었을 것이다. 신종플루 완치 소견서를 받아서 학교에 제출하기 위해, 최초로 진단하고 치료했던 동네 의료기관 대신 대형 거점병원을 새롭게 방문하는 소모적인 일은 생기지 않을 것이다.

사례 2) 의료서비스 세부전문화 ⇒ 분절화(fragmentation)에 의한 부작용

평소에 혈압이 높지만 증상이 없어서 괜찮을 것으로 생각하며 혈압조절을 하지 않고 지내던 어느 50세 여성이 있었다. 어느 날 등산할 때 호흡곤란과 심한 흉통을 경험하여 대학병원 심장내과의를 찾아 갔다. 혈관조영 검사결과 심장 내 큰 혈관이 막혀 있어서 심혈관 우회로(bypass) 수술을 받게 되었다. 수술 후 경과가 좋아 정기적으로 심장 전문의 진료를 받았으며, 가슴 통증 없이 만족하면서 지낼 수 있었다. 그 후 5년이 지나서, 우측 유방에 딱딱한 덩어리가 있음을 알게 되었고, 어느 대학병원 유방암 전문의를 찾아가서 검사를 받았다. 검사 결과는 말기 유방암이었다. 이 여성은 결국 말기 유방암으로 1년 뒤에는 임종을 맞이하게 되었다.

만일 이 여성이 일차의료 체계가 튼튼한 유럽 선진국에서 살았다면 어떠했을까? 이 여성에게는 이미 오래 전부터 자신의 건강기록을 가지고 있는 ‘주치의’가 있었을 것이다. 주치의는 이 여성의 혈압이 고혈압 전(前)단계에 해당했을 때 벌써 이 여성에게 그 위험을 알렸을 것이고, 혈압을 낮추기 위하여 체중감량과 저염식 등을 강조하였을 것이다. 아울러 관련 전문가 팀원들과 함께 혈압 낮추기 위한 생활요법에 관심을 가졌을 것이므로 고혈압 발생을 예방하거나 지연시킬 수 있었을 것이다. 그렇게 했는데에도 고혈압으로 진행되었다면 주치의와 일차의료 팀에 의한 체계적 혈압관리로 심혈관질환 예방이 가능했을 것이다. 그러나 환자와 의료진이 노력했음에도 불구하고 협심증을 겪게 되었다면, 그리고 결국 심혈관질환에 대해서 심혈관 우회로 수술을 받게 되었다면, 주치의는 심장전문의와 함께 심혈관질환의 재발 방지를 위해 노력했을 것이고, 아울러 주치의는 50대 여성이 받아야 하는 정기 검진항목들을 점검하였을 것이다. 이 경우 유방암은 초기에 발견되었을 가능성이 크므로 유방을 모두 절제하지 않고 국소절제(lumpectomy+)만으로도 치료가 가능했을 것이고, 여명에 거의 영향을 미치지 않을 것이다.

‘주치의’란, 일차의료의사(primary care physician)를 의미한다. 일차의료의사란 병원을 활동기반으로 하는 단과전문의와 구별되며 지역사회를 기반으로 일차의료를 수행하는 의사(primary care specialist)를 의미한다. 최근에는 의대 졸업 후 최소 3년의 임상수련 과정을 마친 GP(general practitioner) 또는 가정의(family physician)를 지칭하는 것이 세계적 병추세이다. 병원 입원환자에 대해서 1차적으로 책임을 맡고 있는 의사를 ‘주치의’로 부르는 경우도 있지만 이 경우 ‘담당의사’가 더 정확한 호칭이다. 주치의의 주요 업무는 일차의료의 속성(최초접촉, 포괄성, 지속성, 조정기능 등)을 구현하는 것이다.

사례 3) 일차의료 서비스의 포괄성과 조정기능의 편익

54세 여성이 왠지 기분이 우울해지고 만사가 귀찮으며 잠이 잘 안 오고 온 몸이 안 아픈 데가 없다고 한다. 특히 얼굴이 화끈거리며, 자다가도 깰 정도다. 몸무게는 70kg, 키는 160cm로 뚱뚱한 편이다. 가정용 혈압계로 측정해 보니 혈압이 높았다(155/93 mmHg).

이 여성은 우선 가까운 약국이나 한의원에서 건강 상담과 약 또는 한약을 구매하여 복용하게 될 가능성이 있다. 그 다음 단계로 동네 의원 또는 종합병원 등 의료기관을 정한다. 또한 어떤 의사를 찾아야 할 지 모르기 때문에, 지인의 권유 또는 매스컴 기사를 근거로 명의를 찾기도 한다. 일단 겉으로는 아무 상처가 없으니까 내과 의사를, 부인이므로 부인과 의사를 찾을 가능성이 있다. 기분이 우울하니까 정신과 전문의를, 혈압이 높게 측정되었으니 순환기 전문의를, 살이 쪘으니까 비만 전문의를 찾거나, 온 몸이 아프니까 종합건강진단을 받을 가능성도 있다. 이런 식으로 진료를 받는다면, 각 전문과 진료를 받을 때마다 교통시간 및 대기시간, 진료접수, 각종 검사 등 적지 않은 시간과 비용을 들여야 할 것이다. 중복 검사와 처방에 의한 의료비 증가, 그리고 분절화된 건강관리로 인한 의료서비스 질 저하를 쉽게 예상할 수 있다.

만일, 이 여성이 주치의제도가 잘 이루어지는 국가에 살고 있다면, 이 여성은 일차의료 전문의(GP 또는 가정의)를 주치의로 두고 건강관리를 해 오고 있을 터이므로, 먼저 이 주치의에게 건강에 관한 상담을 받게 되는 것은 지극히 당연한 일이다. 이 경우 문제는 너무도 간단하다. 왜냐하면, 50대 여성에서 이와 같은 경우는 매우 흔하고 자주 경험하므로 일차의료 전문의인 주치의는 이러한 건강 문제를 자신 있게 다룰 수 있기 때문이다. 주치의는 여성이 50대 초반에 겪게 되는 정상적 변화에 대한 포괄적 상담과, 기본적 신체진찰 및 검사만으로도 훌륭한 진료를 할 수 있으며, 혈압과 체중, 암의 예방과 조기검진을 위한 지속적인 건강관리를 책임 있게 수행할 수 있다. 만일 주치의의 진찰결과, 이 여성에게 특별 치료가 필요한 질병 징후가 나타난다면, 해당분야 전문의에게 자문을 구하거나 의뢰할 것이다. 이 여성이 지불해야 할 비용은 네 분야 이상의 전문의를 찾을 때에 비해 1/4 정도에 불과할 것이며, 중복검사나 투약을 피하게 될 것이다.

2. 보건의료체계와 주치의제도

과학지식의 축적으로 전문직은 날로 세분화하는 경향이 있다. 거의 대부분의 국가에서 의료전문직은 더욱 폭이 좁아지고 있으며, 전반적 건강보다는 특정 질병에 초점을 두어 왔다. 그래서 일차의료 전문의(primary care specialist)보다는 세부전문의(subspecialist)를 더 많이 보유하기도 한다. 세부전문의 진료는 질병치료를 위해 값 비싼 테크놀로지에 초점을 두므로 더 많은 자원을 이용한다. 이 같은 전문화 경향은 개별 질병 치료에 효과적일 수 있지만, 포괄적이고 필수적인 보건의료 서비스 제공에는 효과적이지 못하다. 예방과 건강증진은 특정 질병에 대한 관리범위를 넘어서므로 폭넓은 시각을 필요로 하기 때문이다. 아울러 효과적인 의료서비스가 되기 위해서는 질병치료를 넘어서서 환자 개인의 맥락을 고려해야 한다. 질병은 고립되어 존재하는 경우가 드물며 특히 만성적일 때 그렇다. 보건의료체계가 세부전문화를 지향할 때 생기는 또 다른 문제는 형평성에 대한 위협이다. 모든 사회는 보건의료 자원에 한계가 있으며, 일차의료분야보다 많은 비용이 드는 세부전문분야는 지불능력이 없는 개인에게 접근성을 떨어뜨린다. 고급 기술과 질병중심 진료에 필요한 자원은 기본적 의료서비스 제공에 드는 자원과 경쟁적 관계에 놓이기도 한다. 보건의료는 건강의 직접적 결정요인 중 하나로서 중요한 역할을 할 수 있다. 그렇지만 보건의료체계가 그 목적(효율성과 형평성)을 달성하기 위해서 일차의료 지향성을 가지는 것이 필요하다. 일차의료가 효과적으로 기능할 때, 최적의 건강수준 달성을 위해, 주민 개인의 건강과 질병뿐만이 아니라 주민이 살면서 일하는 가정과 사회의 물리적 환경에도 관심을 둔다. 주치의제도는 이와 같은 일차의료를 제 위치에 놓이게 하는 역할을 한다.

1) 일차의료와 주치의제도

‘일차의료’란, 건강을 위하여 가장 먼저 대하는 보건의료를 말한다. 환자의 가족과 지역사회를 잘 알고 있는 주치의가 환자-의사 관계를 지속하면서, 보건의료 자원을 모으고 알맞게 조정하여 주민에게 흔한 건강 문제들을 해결하는 분야이다. 일차의료 기능을 효과적으로 수행하기 위해서는 여러 분야 보건의료인들의 협력과 주민의 참여가 필요하다. 우리나라 일차의료의 개념은 4개의 핵심속성(최초접촉, 포괄성, 관계의 지속성, 조정기능)과 3개의 보완속성(전인적 돌봄, 가족 및 지역사회 맥락, 지역사회 기반)으로 구성된다.

일차의료는 보건의료체계의 토대이다. 최근 30여 년간 축적된 일차의료에 관한 연구들에 의하면, 일차의료는 보건의료체계의 형평성과 효율성에 기여한다는 상당한 근거가 있다. 일차의료가 효과적으로 기능하면 빈부의 격차에 의한 건강 불평등을 완화시키는데 크게 기여한다. 건강보험도 일차의료의 기반이 부실한 상태에서는 효율적으로 운영될 수 없다. 일차의료가 공고한 나라들은 주치의제도를 잘 운영하는 나라들이다. 네덜란드, 영국, 덴마크, 뉴질랜드, 스페인 등이 그러한 국가들이다. 최근에는 프랑스, 독일, 그리고 대만도 주치의제도를 전면 도입하거나 모색 중에 있다. 주치의제도는 보건의료체계에서 일차의료 기반이 공고해야 성공적으로 도입할 수 있다. 따라서 주치의제도 도입은 일차의료 강화를 전제로 할 수밖에 없다.

그림 1) OECD 국가의 일차의료 수준과 보건의료비

OECD 보건의료 통계(2008)에 의하면, 주치의제도가 정착된 나라는 국민 1인당 1년간 외래진료 빈도가 6회 미만(네덜란드 5.6회, 영국 5.1회, 뉴질랜드 3.2회 등)인데 비하여, 우리나라의 경우는 11.8회로 OECD 국가 평균(6.8회)보다 5회나 많다. 또한 주치의제도를 갖춘 나라들은 인구대비 고가첨단 장비(CT, MRI 등)의 보유대수가 적다. 우리나라는 경제적으로 풍요로운 선진국들보다 단위 인구당 고가첨단장비를 더 많이 보유하고 있다. 하나 더 예를 들면, 우리나라는 의료비 중 의약품비용이 차지하는 비율은 25.8%를 차지하여 OECD 국가의 평균비율(17.3%)을 훨씬 초과하고 있으며, 주치의제도가 있는 나라들의 두 배 이상의 비율을 유지하고 있다. 이와 같은 통계지표들을 살펴볼 때, 주치의제도가 없는 우리나라의 경우 의료이용 측면에서 조정기능이 이루어지지 않아 많은 문제를 야기하고 있음을 알 수 있다. 한편으로는 경제적 접근성 문제로 과소 이용하는 환자들이 존재하면서도, 다른 한편으로는 분별없이 과다 이용하는 사람들이 급격하게 증가하고 있다. 주치의제도가 정착되어 일차의료 수준이 높은 국가들은 합리적인 의료이용을 하게 되므로 보건의료자원을 효율적으로 사용하여 보건의료비를 덜 지출하게 된다(그림 1). 동시에 일차의료 수준이 높은 국가들은 그렇지 않은 국가들과 비교할 때 건강성과 측면에서도 대등하거나 우수한 것으로 나타나고 있다.

컴퓨터단층촬영기(CT)의 경우, OECD국가의 평균 보유대수는 인구백만명당 21.8대인데, 한국의 경우 33.7국의 경우주치의제도가 정착된 네덜란드 8.2대, 영국 7.6대, 덴마크 15.8대, 뉴질랜드 12.1대와는 대조적이다.

핵자기공명촬영기(MRI)의 경우, OECD 국가의 평균 보유대수는 인구백만명당 10.2대인데, 한국의 경우 13.6대이다. 주치의제도가 정착된 네덜란드 6.6대, 영국 5.6대, 덴마크 10.2대, 뉴질랜드 3.7대와는 대조적이다.

2) 우리나라 보건의료체계에서 일차의료

우리나라에서 1989년 전 국민 의료보험이 실시되면서, 보건의료 개혁의 주요 쟁점은 보건의료체계의 접근성과 보장성 문제였고, 접근성 측면에서는 상당한 정도의 성과를 거두어 온 것이 사실이다. 그렇지만 외환위기 이후 신자유주의 기조와 의료 산업화 논리는 이러한 성과들을 후퇴시키고 있으며, 특히 일차의료부문에서 더욱 그렇다. 최근에 드러나는 건강 양극화 현상은 우리나라 일차의료 현황과 결코 무관하지 않다. 급증하는 노인인구 비율, 그리고 이와 더불어 증가하게 될 의료서비스를 염두에 두면 현재와 같이 주치의에 의한 조정기능이 없는 상황을 방치할 경우, 머지않아 우리나라 보건의료체계는 커다란 곤경에 처하게 될 것이다. 그러나 우리나라 보건의료체계에서 일차의료는 다음과 같은 구조적인 문제들을 안고 있어서, 통합적인 접근이 필요하다.

가. 보건의료체계의 공공성 결여에서 비롯된 문제

우리나라 의료기관의 90%이상이 민간의료기관이어서 의료기관들 사이의 경쟁이 치열하다. 의원과 중소병원, 의원과 대학병원이 감기, 기관지염, 고혈압 등 의원급 의료기관에 적합한 환자들을 두고 유치 경쟁을 벌이기도 한다. 의료기관의 규모와 장비에 있어서도 경쟁에 열을 올린다. 대형병원들이 첨단장비를 경쟁적으로 구비하기로는 우리나라가 세계적인 수준일 것이다. 이런 현실에서 규모가 작은 의원급 의료기관은 영세해 지게 마련이어서 경영상태 개선이 힘들다. 게다가 경쟁적 관계 속에서 그룹진료나 의료기관 협력관계도 쉽지 않다. 그룹진료는 장비-시설 이용의 효율성을 높일 수 있고, 일차의료에서의 포괄적인 서비스 제공이 가능하게 하는데 우리나라 개원의의 90% 이상이 단독진료에 종사하고 있다. 포괄적 일차보건의료에서 중심적 역할을 담당해야 할 의원급 의료기관은 1차 진료만을 제공하는 수준에 머무르고 있다. 더 답답한 일은 공공부문 의료기관 조차 민간 의료기관들과 경쟁적으로 환자를 유치하고 있다. 공공부문 1차 기관인 보건(지)소는 개인의원과 경쟁관계 속에서 저렴한 진료를 원하는 주민에 대한 ‘1차 진료’에 그치고 있으며, 일차의료에서의 표준을 제시하지 못하고 있다. 일차의료에서의 조정기능이 결여되어 있기 때문에 지역사회 보건자원들을 의료서비스와 통합하여 제공하지 못하고 있다.

나. 의료인력 수급정책의 문제

선진국의 경우 의원급 의료기관에 종사하는 의사들은 대부분 일차의료의사, 즉, General Practitioner(GP) 또는 가정의이며, 전체 활동의사 중 일차의료의사는 30~60%를 차지하고 있다. 최근 프랑스에 선호의사제도가 전면적으로 도입될 수 있었던 것도 전체의사의 50%가 GP이었던 점이 유리하게 작용했을 것으로 보인다. 그러나 우리나라의 경우 지역사회 의원급 의료기관에 종사하는 의사들 중 일차의료의사인 가정의는 10%에도 미치지 못하고 있다. 모든 임상분야의 전문의들이 자유롭게 의원을 개설할 수 있는 낭비적인 상태가 너무 오래 지속되어 왔다. 그럼에도 불구하고 국가의 의료인력 양성이 병원에서의 전공의 수요에 맞추어지고 있다. 정부는 의료인력 수급에 관한 국가차원의 중장기적 계획을 마련하지 못하고 있어서 의료인력 양성을 시장기전에 맡기고 있는 것이다. 향후 우리나라에서 주치의제도 도입시에는 국가 차원의 의료인력 수급정책을 마련하는 것을 병행해야 할 것이다.

최근에 흉부외과, 산부인과 등 레지던트 정원을 채우지 못한 미달인 과들에 대해서 ‘특별법’ 등 지원방안을 모색하고 있는 것으로 알려져 있다. 그러나 이들 전공과목 전문의들이 부족하다고 보기 어렵다. 병원근무가 적합한 이들 전문의들이 개원을 하여 자신의 전문성을 잃어버린 진료활동을 하는 경우를 흔히 보기 때문이다.

다. 진료비 지불체계의 문제

의사의 진료업무에 대해서 보상해 주는 방법은 여러 가지가 있다. <행위별수가제>는 진료행위 건당 금액을 정하여 보상해 주는 체계이다. 가령, 수술을 받은 환자에 있어서 그 비용계산은 입원할 때에 드는 기본검사, 입원실 사용, 수술행위, 수액주사, 주사바늘, 마취제, 수술상처 드레싱, 의사 진찰료 등 모든 의학적 행위와 검사들에 대해서 소요된 비용들을 산출하고 합계하여 보상을 해주는 것이다. 계산이 복잡할 수밖에 없다. 게다가 환자교육, 의학적 면담 등 금액으로 환산이 어려운 행위에 대해서는 보상을 받기가 어렵다. <포괄수가제>는 진단명 또는 수술명에 대해서 각각 미리 정해 놓은 비용만을 보상해 주는 것을 말한다. 일일이 세부비용항목들을 계산하여 합산할 필요가 없어서 간단하고 비용 절감 의식을 갖게 되지만, 추가적 행위가 필요한 환자들에게 불충분한 서비스가 제공될 수 있다. 일일이 세입장에서는 의학적 행위 또는 검사에 있어서 충분한 방법을 선택하게 된다. <총액예산제>는 특정 일일이 이나 특정 일일분야에서 일>는간의 예산을 정해두고 그 범위 내에서 비용을 사용하도록 하는 것이다. <환자당 수가제>는 주치의(또는 단골의원)에게 등록일이 이는 환자의 수에 비례하여 일>금액을 지불하는 것으로 주치의제도의 기본적인 진료비 지불방식에 해당한다. <봉급제>는 주로 병원에 종사하는 의사들에 대해서 적용하는 방식이다. 최근에 여러 선진국들에서 활용하는 방식은 <성과급제(pay for performance)>인데, 이는 진료 지표 달성정도에 비례하여 보상해주는 방식이다. 오늘날 주치의제도가 있는 선진국들에서는 <환자 당 수가제>뿐만 아니라 <행위별수가제>와 <성과급제>를 혼합한 방식을 채택하고 있다. 그렇지만 우리나라에서는 오랜 기간 <행위별수가제>만을 고수해 오고 있다. <행위별수가제>방식 아래에서는 의학적 행위나 검사의 빈도가 많아질 수밖에 없으며, 외래진료 빈도 수 늘이기 등 과잉진료가 발생하기 쉽다. 게다가 건강증진 상담과 예방을 위한 교육 등이 업무의 상당부분을 차지하는 일차의료 영역에서 <행위별수가제>방식만으로는 적합한 보상을 기대하기 어렵다. 따라서 우리나라 주치의제도 도입 과정은 진료비 지불체계 개편을 수반하는 것이 바람직하다.

3) 과거 정부의 주치의제도 도입시도와 그 교훈

우리나라에서 주치의등록제가 새로운 의료전달체계의 대안으로 본격적으로 제시되기 시작한 것은 1995년 보건복지부가 ‘주치의등록제’의 실시를 적극적으로 검토하면서부터이다. 1996년 9월 서울시 서초구, 경기도 파주시와 안성군의 ‘주치의등록제’ 시범사업은 여러 가지 이유로 시행되지 못하였다. 그 후 1997년에 당시 김대중 대선후보의 공약에 주치의 등록제 시행이 포함되었고, 1998년 보건복지부 ‘21세기 보건의료 발전 종합계획’에 주치의 등록제(단골의사제)가 포함되면서 다시 한 번 그 시행이 모색되었다. 그러나 이러한 시도 역시 성공하지 못하였다.

과거에 추진되었던 주치의등록제가 정책의제로 채택되기까지의 과정에는 이해 관계자들 간의 역동적 과정이 부족했다. 1980년대부터 의료서비스 중복이용, 대형병원 환자집중현상 등의 문제들이 제시되기는 하였어도 이것은 보건정책 학자나 의료제공 전문가들의 문제제기 수준이었고 간헐적 기사화가 전부였으며, 사회적 이슈로 부각되지는 못했다. 복지부장관의 ‘가족등록제 시행’ 발표(1995)에 대해서 대한의사협회가 강력한 반대 입장을 표명하자, 정부는 ‘주치의등록제’로 개명하였고, ‘계획안’을 만드는 과정에서 행정상의 여러 문제점들이 노출되었다. 또한 보건복지부관련 부처별 협조가 원만하지 않았다. 주무부처인 의정국이 제도 추진을 적극적으로 주도하였으나 복지부 연금보험국과 보험자의 입장은 소극적이거나 반대 입장이었다. 일반 국민 또는 시민단체 입장에서는 스스로 이러한 현상을 사회문제로 볼 만큼의 문제의식을 가지지는 못하였다. 이는 의료보험 통합일원화 과정에서의 시민단체들의 적극적인 참여가 있었던 역사적 사실과는 대조를 보였다.

김순양. 보건의료 정책형성 과정의 동태성 - 옹호연합모형을 통한 의료보험 통합일원화 논쟁의 해석. 한국정책학회보 2006; 15(3): 1-34. (1977년 7월 의료보험 초기에 채택했던 조합주의의 문제점에 대해서 논란은 지속되었다. 1987년 10월 지역의료보험을 단계적으로 실시하기로 한 의료보험법 개정은 진보적 농민단체와 보건의료단체를 중심으로 한 의료보험 통합 논쟁을 불러일으켰다. 1997년 대선 전략의 일환으로 당시 여당이었던 신한국당까지 통합을 주장하게 되었고, 보건복지부의 반대 입장에도 불구하고 1997년 11월 통합을 내용으로 하는 국민의료보험법이 국회를 통과하였다.)

주치의등록제를 정책의제로 채택하는 과정에서, 이해 당사자 간의 역동적 과정이 충분하지 못했던 점은, 정책 분석단계에도 영향을 미쳤다. 당시 대한가정의학회는 ‘주치의등록제 추진위원회’를 만들고 시범사업안을 제시하였고 ‘주치의등록제 시범사업 모델개발 작업’에 참가하여 의견을 개진하였으나, 그 결과는 만족스럽지 못했다. 의료 제공자 측 대표인 의사협회는 시종여일 반대 입장을 표명하였다. 보험자와 복지부 연금보험국의 비협조, 의사협회의 반대 등 주치의제도를 둘러싼 정책환경이 우호적이지 못한 상태에서 정부는 부담을 최소화하면서 정책을 마련하고자 하였다.

정부는 시범사업안으로 의사와 국민 모두에게 유인책이 약한 안을 내놓았다. 예를 들면, 등록료 2만원은 전액 국민이 부담해야 했으며, 주치의에 대한 인센티브도 행위료의 2%를 가산하는데 그쳤다. 참여하는 국민에 대한 인센티브인 본인부담금 경감도 3-5%에 그쳤다. 이러한 정책결정은 일반 국민의 무관심과, 대한의사협회와 시도 의사회의 강력한 반대여론, 보험자 단체의 비협조 속에서 이루어졌다. 정부는 정책결정을 앞두고 의사들을 설득하는데 실패했으며 일반국민들에게 제대로 홍보를 하지 않아 사회적 이슈화에 실패하였다. 그럼에도 불구하고 정부는 시범사업을 강행하고자 하였다. 아무리 시범사업이라고는 하나 정부의 이와 같은 밀어붙이기 식 정책추진은 성공이 거의 불가능했다.

3. 주치의제도 도입방안

우리나라에서 보건의료체계 인프라의 변화 없이 주치의 서비스 항목들을 신설하여 환자가 원하는 서비스를 제공하는 것만으로 주치의제도를 도입하려 한다면 제도의 효과를 거둘 수 없다. 이러한 인프라 개편을 설계하고 실행에 옮기기까지 준비기간이 필요하다. 과거의 주치의등록제 시범사업은 기존의 행위별수가제를 유지하는 가운데, 주치의에게는 주치의 서비스 의무조항을, 그리고 환자에게는 일정액의 등록료를 지불하도록 요구하는 방안이었기 때문에, 그 효과를 기대하기가 어려웠을 뿐만 아니라 이용자와 제공자 모두에게 매력적이지 못한 제도였다.

우리나라 서비스 제공자들은 행위별수가제에 익숙해 진 나머지 진료비 지불체계 개편을 꺼리는 것으로 보인다. 이를 극복하기 위해서는 수가제도 방안들에 대한 경험을 선택할 수 있는 기회를 제공하는 방안을 마련해야 할 것이다. 현재와 같은 보건의료체계 속에서는 주치의가 일차의료를 제대로 수행하기가 매우 어렵기 때문에, 보건의료체계의 개편을 동시에 추구해야 한다. 정치권의 합의가 있을 경우, 다음과 같은 준비기(3년)-시범사업(2년)-전면적 주치의제도 과정이 필요할 것으로 예상된다. 전면적 주치의제도에 도달하기까지 최소 5년 정도가 필요할 것으로 보인다.

1) 준비기 : 약 3년

제도 실행방안과 매뉴얼 마련, 의사대상 공청회-설명회-연수교육 시행, 소프트웨어 개발 및 정보체계구축, 주치의제도의 기반 구조 구축을 위한 입법 활동

표 1) 주치의제도 도입 준비기간과 과제

	준비기 (3년)
	1차년도		2차년도		3차년도
	전	후	전	후	전	후
정치권 정책합의과정	o	o
관련당사자 의견수렴		o	o	o
관련법 제정/개정		o	o	o	o
제도홍보		o	o	o	o	o
제도 실행방안 설계			o	o
행정업무 지침서 완성				o	o
임상진료 지침서 완성				o	o
정보체계구축				o	o
운영조직구성				o	o
시범사업 지역선정/참가자 모집					o
참가자 설명회/연수교육					o	o

가. 일차의료 인력 양성을 위한 입법

- 병원에서 필요한 전공의 인력 수요에 따르는 양성이 아니라 국가 보건의료체계에 필요한 인력수급계획을 마련하고 일차의료 전문의(가정의) 수련방안이 안정적으로 이루어질 수 있도록 하는 의료인력 양성의 법률적 기반이 필요함.

- 일차의료 의사 양성을 위한 법안: 병원의 의료인력 수요에 맞추어 전공의를 선발하는 것이 아니라 국가 의료인력 중장기계획에 맞추어 전공의 선발이 이루어지도록 해야 함. 따라서 인력정책에 대해서 국가의 책임 있는 개입이 필요함.

- 일차의료 간호사 양성을 위한 법안: 주치의제도 하에서 일차(보건)의료 팀의 일원으로서 주치의와 함께 지역사회 건강자원 Coordinator 역할을 수행하거나, 간호사가 주치의로부터 위임을 받은 업무를 제대로 수행할 수 있도록 하는 법안이 필요함.

나. 환자 의뢰-회송체계에 관한 법안 제정

- 주치의로부터 의뢰된 환자들에 대해서는 강력한 인센티브를 제공하고, 환자 자의에 의해 병원을 방문한 경우 금전적 불이익을 받는 것에 대해서 법률적 근거 마련

- 병원에서의 치료가 종료된 환자가 퇴원할 때에는 주치의에게 치료경과와 퇴원 요약서가 전달되도록 하는 법률적 근거 마련

다. 의과대학 교육체계 개편을 위한 법안 제정

- 의과대학 부설 지역사회 일차보건의료 센터 개설 의무화

- 학생 임상실습과정에서 최소 3개월 이상 일차보건의료 경험하도록 함

- 학부과정(의과대학 또는 의학전문대학원)에 일차의료 강좌 개설

라. 주치의제도 관련 개인정보 보호 관련 법안 제정

주치의는 환자의 동의하에 환자건강관리에 필요한 개인병력을 파악할 수 있는 권한을 부여받아야 한다. 국민건강보험공단 건강검진 기록 등 환자의 진료기록들을 진료에 활용하기 위해서 참고할 수 있도록 보장받아야 한다. 이를 위한 법률적 근거를 마련해야 한다.

마. 의원급 의료기관의 그룹진료 세제 혜택에 관한 법안 제정

우리나라 의원 종사 의사들은 90% 이상 단독진료에 종사하고 있다. 단독진료로는 일차의료 서비스의 질적인 향상을 기하기 어렵고 장비나 시설의 활용도가 떨어질 수밖에 없다. 그룹진료를 권장하기 위한 세제 혜택 등의 장려방안을 위한 법률적 근거가 필요하다.

바. 보건(지)소가 일차보건의료센터로서 거듭 나도록하는 법안 제정

우리나라의 공공부문 일차의료 영역이 일차보건의료의 표준을 제시하는 역할을 할 수 있도록 해야 한다. 의학과 보건학이 지역사회에서 협력하여 다학제 팀을 구성하여 주민의 참여 속에서 근거에 바탕을 둔 1차 보건의료 활동이 가능하도록 구조변화를 모색하여야 한다. 대학부설 지역사회 일차의료기관으로의 구조변화가 바람직하다. 보건(지)소 근무하는 인력들의 처우를 대학 교직원의 처우에 상응하도록 할 필요가 있으며, 교원 신분으로 교육과 연구 활동을 수행하면서 임상진료 등 보건의료 활동에 종사할 수 있도록 하는 법률적 근거를 마련할 필요가 있다.

사. 각종 주치의제도 관련 법률 검토 개정

예) 학교보건법, 노인복지법, 의료급여법, 암관리법, 국민건강보험법, 그리고 최근에 제정된 건강검진기본법 등

표 2) 주치의제도 시범사업과 전면적 주치의제도

주치의제도	시범사업 기간 (2년)		전면적 주치의제도
	1년차	2년차
대상지역	광역시	광역시 포함한 1개 도	대한민국 전역
대상 환자	광역시민 중 희망자	광역시민과 도민 중 희망자	모든 국민과 장기 거주민 중 희망자
원칙	자발적 참여, 일차의료 강화, 수가체계 개편
참가기관	의원급 의료기관
대상 의사	의원 종사 의사 중 희망자
중점 과제	현실수용성≥근거기반		근거기반 합리성

2) 시범사업 2년

- 1년차

대상지역 : 광역시 1곳, 대상기관: 희망하는 모든 의원급 의료기관정

대상자 : 선정된 광역시 1곳의 모든 주민

원칙 :

제공자와 환자의 자발적 참여,

일차의료 기반 강화 :

수가체계 개편 - 기존의 행위별수가제 틀로부터 환자 수 당 수가제와 성과급제의 비중을 확대하여 혼합형 방식이 되도록 한다.

제공자들이 다양한 진료비 지불체계를 선택하여 경험할 기회 제공

제도의 현실 수용 가능성 vs 근거에 기반을 둔 합리성을 동시에 고려

- 2년차

대상지역 : 광역시가 포함된 해당 도 지역, 대상기관 : 희망하는 모든 의원급 의료기관

가) 이용자(환자)와 제공자(주치의) 인센티브

- 이용자(환자)는 주치의를 선정하고 1년간 주치의와의 관계 지속성을 유지할 경우 연말정산시 건강보험 본인부담금의 일정비율(예, 30%)을 돌려받는다.  주치의로부터 다른 전문가 서비스가 필요하다고 판단 받은 경우 그 의뢰서 등 진료정보가 다른 전문가에게 전달되어야 하며, 이와 같은 경우에만<관계 지속성>을 인정받는다.

- 주치의는 환자 수 당 연간 일정액을 수가로 지불받는다. 만성질환 환자들에 대해서는 그 수와 중증도에 따라 추가수가를 제공받는다. 환자를 다른 전문가에게 의뢰할 경우 주치의가 그 환자에 대한 회송소견서 등 의뢰 결과를 전달받아야만 ‘관계의 지속성’을 인정받을 수 있도록 한다.

- 주치의로부터 환자의뢰를 받은 다른 분야 전문가는 진료결과를 회송소견서와 함께 주치의에게 전달해야 한다. 다른 전문가는 회송소견서 발급에 대한 소정의 수가를 받는다. 회송소견서 미발급에 대해서는 범칙금을 부과한다.

나) 건강검진제도와 주치의제도

우리나라의 국가 건강검진 체계는 서비스의 양적인 측면에서 전세계적으로 유래를 찾아보기 힘들다. 현재 국민건강보험법에 의한 건강보험가입자 대상 국가 검진은 기본적으로 만40세 이상 지역가입자 및 직장보험 피부양자를 대상으로 실시하고 있으며, 직장가입자에 대한 검진은 연령에 관계없이 실시하고 있다. 암검진 사업은 현재는 5대 주요암(위암, 대장암, 간암, 유방암, 자궁경부암)에 대해 보험료 기준 하위 50%에 대해서도 무료 검진을 실시하고 있다. 이 외에도 생애전환기 건강진단은, 만 40세와 66세를 대상으로 기존 1․2차 검진 항목을 1차에 일괄 실시하고 2차 검진은 건강검진 결과 상담과 생활 습관개선 평가 및 처방, 정신건강검사 등을 받도록 하고 있다. 향후 주치의제도가 도입된다면, 국가 건강검진 부분은 자연스럽게 주치의제도에 흡수되어야 할 것이다. 즉 주치의 의료기관은 자연스럽게 검진기관이 되어야 할 것이며, 사후관리라는 용어는 더 이상 주치의/일차보건의료 팀의 업무와 구분되어 사용될 필요가 없을 것이다.

4. 맺음말

주치의 제도가 효과적으로 정착할 경우, 우리나라 보건의료체계는 첫째, 진료비 지불제도의 개편을 통한 과잉 진료 및 진료 왜곡 현상을 방지하고, 둘째, 일차의료를 강화할 수 있는 기본적 토대가 마련될 수 있어서 이를 통해 일차보건의료의 표준을 제시할 수 있을 것이다. 셋째, 분절화된 수직적 보건프로그램들과 민간의료의 유기적 연결이 가능하고, 그 통합-조정이 수월해 진다. 민간의료의 공공성 강화 및 정부와의 협력적 관계가 강화된다. 넷째, 의료 이용에 대한 국민만족도와 서비스 질을 향상시킬 수 있을 것이다. 다섯째, 주치의제도의 성공적 정착은 국민의료비 감소와 건강보험재정안정화에 기여하여 보건의료체계의 효율성과 형평성을 향상시킬 수 있을 것이다.

향후 우리나라에서 주치의제도를 추진할 때 예상되는 정책형성과정을 옹호연합모형(Advocacy Coalition Framework)에 근거하여 모식화하면 그림 2와 같다. 오늘날의 정책환경은 다음과정에서 주치의등록제 시범사업 추진 당시와 다르므로 주치의제도 추진시 유리하게 작용할 것이다. 첫째, 의료보험의 통합일원화로 건강보험공단은 주치의제도에 대해서 일관성 있는 입장을 가질 수 있을 것이다. 둘째, 전 세계적인 만성질환관리 프로그램 개발과 적용은 우리나라에서 일차의료의 기능에 대해서 새로운 조망을 하게 할 것이다. 셋째, 인구의 고령화와 이에 따른 보건의료비 증가는 주치의제도 추진과 관련하여 안정적 외적 변수로 작용하게 될 것이다. 이명박 정부는 대선공약으로 주치의제도에 대해서는 의료소비자의 불편과 선택권 박탈을 이유로 반대의 입장을 밝힌바 있다. 그러나 건강보험공단 정형근 이사장은  국정감사(2008년)에서 "전국민주치의제도는 공단의 향후 발전과도 밀접한 관련돼 있다"며 긍정적인 입장을 보였다. 게다가 인구의 노령화와 만성질환관리에 대한 관심이 어느 때 보다도 고조되어 있는 점, 점차로 어려워지는 의원급 의료기관의 운영현황은 주치의제도를 둘러싼 새로운 정책환경을 만들기에 부족한 것이 아니다.

Sabatier PA. An Advocacy Coalition Framework of Policy Chance and the Role of Policy-oriented Learning Therein. Policy Sciences 1988; 21: 129-168. (ACF는 갈등하는 행위자들 간에 장기간 논쟁을 벌이면서 진행되어온 정책형성의 과정을 설명하는 데 매우 유용하다.)

의협신문 2008년 10월 30일자. http://www.kmatimes.com/news/articleView.html?idxno=50268

그림 2) 옹호연합모형에 의한 주치의제도 정책형성 과정

토론문1
	주치의제도와 시민의 건강

임종한 | 인하대의대 교수 ․ 한국의료생협연대 대표

건강을 결정하는 요인들은 생물학적 요인, 물리적, 사회적 환경, 개인의 건강관련 생활습관, 보건의료서비스 등으로 크게 4개의 범주로 구분된다. 캐나다 보건성에 의해 보고된 캐나다인의 건강에 대한 새로운 전망(라론드 보고서, 1974)에서는 개인의 잘못된 생활 습관 및 물리적, 사회적 환경 요인을 사람의 건강에 미치는 중요한 요인으로 제시한 바 있다. 건강은 사람들이 일하고, 즐기고, 배우는 장소에서 만들어지기 때문에(오타와 헌장), 세계보건기구는 시민의 건강수준 및 삶의 질 향상을 위하여 도시를 구성하는 단위인 일상생활 터전(setting : 학교, 사무실, 백화점 등)을 건강에 도움이 되는 환경으로 조성하는 「건강도시 프로젝트」를 권장하고 있다. 개개인의 잘못된 건강관련 생활습관을 개선하는 것을 포함하여 시민의 일상생활이 이루어지는 모든 영역을 건강에 유익하도록 개선시키려는 전방위적 노력을 통해서만이 시민 건강수준이 획기적으로 향상될 수 있다. 이처럼 개인과 지역사회에 건강위험 요소들을 찾아내어 건강수준의 획기적인 변화를 가져다줄 수 있는 가장 적합한 보건의료체계는 일차의료 주치의제도이다. 이 주치의제도를 통해서만이 건강문제를 조기에 발견해 관리함으로써 사회적인 비용을 줄이고 질병부담을 효과적으로 줄일 수 있으며, 모든 계층에 건강수준을 획기적으로 향상시킬 수 있다.

지역사회에서는 지역주민들의 건강에 미치는 제반 위험요인들이 있는데, 이러한 건강에 미치는 위험요인들에 대한 과학적인 조사가 제대로 이루어지지 않거나, 혹은 조사결과가 있다 하더라도 이러한 결과가 지역주민들에게 알려지지 않은 경우도 많다, 우선은 지역주민의 입장에서 지역주민들의 건강을 보호하기 위하여 어떠한 노력을 기울여야 하는지를 알아야 한다. 이러한 목적을 달성하기 위해서는 지역 환경 및 건강을 모니터링하고 분석을 할 수 있는 조직을 조직해야 하며, 여기에 환경 및 건강 전문가와 시민들이 참여하도록 해야 한다.

지역에서 의료생활협동조합(이하 의료생협)이 조직되어 있으면, 건강한 마을 만들기 활동을 전개한다. 지역에서 지역주민들의 건강상태 지표를 통해 어떠한 건강문제를 가지고 있는지를 우선 파악해야 하며(표1), 지역주민들의 건강상태에 영향을 미치는 결정영향 지표를 수집해 본다(표2). 지역주민들의 건강상태가 어느 건강결정영향 지표에 의해 크게 영향을 받는지를 분석해 보면, 지역에서 해야 할 과제를 찾아 낼 수 있다.

가령 교통 관련 대기오염으로 인한 어린이 천식의 증가는 도시계획에서의 환경평가를 요구할 수도 있고, 또 도시계획 자체의 변경을 지자체에 요구할 수도 있다. 또한 시민들에게 자동차 이용대신에 자전거와 대중교통수단의 이용 등을 호소해야 하는 경우도 있다. 그러므로 이러한 지역사회 현안을 해결해 나가려면, 지역사회 시민들의 관심과 참여를 이끌어 낼 수 있을 만큼 지역사회 현실문제에 있어서도 합리적인 분석과 대안을 마련해 가야 한다. 지역사회의 발전 방안에 대한 구체적인 합의를 돌출해 가야한다. 이러한 과정에 의료생협 조합원들은 모든 사람들에게 건강( Health for all), 미래세대와 생태계의 건강을 지킴과 같은 일관된 미래 비전을 지역사회에 제시하고, 자칫 이해갈등으로 빠지는 현안에서, 상생과 협동, 연대의 가치를 지켜 나갈 수 있는 버팀목의 역할을 해나가고 있다.

물론 지역사회에서 단기적인 경제적(물질적)인 이해관계에 얽매이지 않고, 우리 자녀와 미래세대를 위하고, 또 생태학적인 가치를 존중한다는 것이 결코 쉬운 일은 아니다. 하지만 대량생산과 대량소비, 물질지향적인 사회 개발 전략은 환경의 파괴로 인해 인간 사회에의 커다란 위협을 가져다 줄 것인데, 이것은 생태민주주의 사회로 나아가지 않는 한 이러한 불안정은 계속될 것이다. 그러므로 지역사회는 지역사회의 지속가능한 발전에 대해 장기적인 비전을 가지고, 그 원칙에 근거해 지역사회 건강증진 전략을 수립하도록 해야 한다. 도시는 도시의 지속가능성을 담보하기 위해서 건강도시 전략을 반드시 수립해야 하는데, 지역주민과 개인의 건강관리를 위해선 주치의제도를 통해 지역주민과 개인의 변화를 유도해나가야 한다.

| 주치의제도와 시민의 건강

표 1) 건강상태지표

구분	영역	개념	건 강 도 시 지 표
건강상태지표	신체적 건강	수명, 사망, 질병, 장애 수준	평균수명, 건강수명, 사인별사망률, 연령별 조기사망률, 저체중출생아비율, 영아사망률, 선천적․후천적장애발생율, 5세이하사망률
	정신적 건강	자살, 스트레스, 건강 및 삶의 질에 대한 만족도	정신과 수진율, 스트레스 인지도, 자살률, 우울증경험율, 건강 및 삶의 질에 대한 만족도
	사회적 건강	비행, 가출, 범죄, 폭력	흉악사건발생건수, 청소년범죄발생건수, 가정폭력발생건수, 아동관련범죄율, 학교폭력으로 인한 손상(injury)건수

표 2) 건강결정영향지표

구분	영역	개념	건 강 도 시 지 표
건강 결정 (영 향) 지표	소득	소득 및 고용 지역경제	(노인)경제활동참가율, silver(55세이상 65세이하) 인구취업률, 1인당지역총생산(GRDP), 연간 1인당소비지출액, 신규취업률, 실업률, 취업알선프로그램의 질, 지식기반서비스업 비율
	문화	여가활용	1인당 연간 문화공연관람 횟수, 문화시설 구축정도(도서관, 공연장, 전시시설 등), 구민회관문화센터 활용도, 참여하고 있는 동호회 수, 지역 축제 활성정도, 취약계층의 문화공연관람횟수, 여가 활동 비용 및 시간
	건강 생활 실천	금연․ 절주․ 운동․ 영양 등	50세 이상 인구의 건강검진율, 50세 이상 인구의 암 검진율, B형 간염 예방 접종율, 미취학아동 간접흡연율 노출률, 법정 금연/흡연구역 준수율, 국내 담배 판매량, 1인당 술 소비량, 생활체육인프라구축정도(등산로 정비, 학교운동장 개방 등), 초중고교 정규체육수업 실행율, 만취상태보행자 보호프로그램 유무, 미취학아동 대상 보건교육의 질, 성경험이 있는 10대의 콘돔사용비율, 비만율, 결식아동비율
	보건 복지	보건 복지정책 및 서비스 수준	정신과 퇴원 후 주거형 시설(group home) 이용정도, 보호관찰소 청소년을 위한 약물오남용 재발방지 프로그램 유무, 초중고교 정기신체검사에 정신건강 유소견자 검진(screening) 프로그램 포함 여부, 유소견자에 대한 조치(intervention) 수준, 정신보건센터 내 아동 및 청소년담당 전문인력 배치 유무, 음주운전적발자에 대한 의무교육시간, 지역사회 치매예방 프로그램 운영, 정신과질환에 대한 인식수준, 외상성 스트레스 경험자에 대한 조치의 질, 주거형 장애인 자립생활 센터 수, 점자단말기 및 화상전화기 보급률(학습권 보장 정도), 취약계층대상 서울형 고용지원정책개발의 질[도시형 노인일자리 개발, 노인동반고용(matching employment)개발, 정신지체 직업개발(예: 치매환자 도우미) 등], (장애인, 노인 등)독립적 일상생활을 위한 지원프로그램 구축정도, 6가지예방접종을 완료한 어린이비율, 위탁양육가정
	환경	대기	AEI(건강영향을 고려한 대기환경 종합지수)-실외공기, CO2-실내공기, 매연저감장치장착차량비율, 소음관련민원발생건수
		수질	COD, 통합독성지표, 하수시설보급률, 하수처리율, 수돗물미생물(바이러스)검출여부
		폐기물 관리	폐기물 재활용률, 1인당 연간 폐기물 배출량(소각 또는 매립되는 폐기물 제외), 폐기물 분리 배출률, 1인당 음식 쓰레기 발생량
		녹지․생태	1인당 생활권내 공원면적
	기반 시설	주거환경	주거시설의 보행도로 및 편의시설 확보정도, 불량거주지 가구비율, 방당 거주인 수 외부요인에 의한 강제이동비율
		보육	아동 인구 대비 보육시설 수, 아동문화센터 수․분포, 0-5세 아동수탁비율
		교통	대중교통수송분담율, 주요도로변유효보도폭(보도폭-적치물너비), 천연가스 버스 비율, 주택가 주차장 확보율, 디젤차 증가율
		안전	시민방재조직 구축 정도, 가정내 안전사고 발생율, 학교폭력으로 인한 손상(injury) 건수, 아동관련범죄율, 지하철내 스크린도어 설치율, 화재 발생건수, 화재 사상자 수, 교통사고 발생건수, 교통사고 사상자 수, 어린이보호구역내 교통사고사망자수, 구조구급서비스 제공율,
	지역 사회 역량	공동체 의식과 시민참여, 네트워크	자원봉사은행(volunteer bank) 운영 활성정도 및 질, 도우미뱅크(helper bank)유무, 사회적약자에 대한 시민의 주관적 태도, 민사소송건수, 자원봉사자 비율, 연간 가구당 사회적 기부금액수 ,건강영향평가 실시 유무, 건강도시가꾸기에 대한 시민 인지도, 시의회의 건강관련 질의 건수
		성평등성	성별 산전 육아 휴직 이용 비율, 육아 휴직 후 직장 재고용 비율
	인구학적 요인 (특성)	인구구조	합계출산율, 65세이상 노인인구 비율, 모성연령별 출산율(20세 이하, 35세 이상), (출생순위둘째이상)성비

토론문2
	주치의제도 도입방안 토론문

임금자 | 대한의사협회 의료정책연구소 연구위원

| 주치의제도 도입방안 토론문

토론문3
	주치의제도 도입방안 토론문

김양중 | 한겨레신문 의학전문기자

토론문4
	주치의제도 도입방안 토론문

정현진 | 국민건강보험공단 건강보험정책연구원

1. 왜 주치의 제도인가?

○ 모든 정책 논의의 키워드화

- 급증하는 보건의료비 지출 증가의 해결책?

- 만성질환 증가, 노인인구 증가에 대한 대책?

- 의료전달체계 붕괴에 따른 문제의 해결책

- 의료이용 패러다임의 변화 : 치료 → 관리로 전환

○ 주치의 제도 논의의 궁극적인 지향점은 “일차의료의 강화”여야 함

2. 일차의료 붕괴의 현상들

○ 대형병원 환자 진료 쏠림 현상 / 의원 진료 비중 축소 현상

- 수도권 4대 대형병원 외래 진료비 점유율

: 3.65% (‘05) → 4.51% (’08)

- 수도권 4대 대형병원 총진료비 점유율

: 5.96% (‘05) → 6.69% (’08)

- 건강보험 총진료비 중 의원 총진료비 점유율

: 26.8% (‘05) → 23.5% (’08)

- 의원 당 / 의원 의사 1인당 일평균 환자수('06 → '08)

: 43.1 →41.6 (36.9→35.6)

- 대형병원과 의원 외래진료에서 환자 구성의 차이는 있는가?

: 유의한 차이 없음

표1) 요양기관 종별 외래 다빈도 상병 분포

	종합전문	종합병원	병원	의원
1위	암	감기	감기	감기
2위	당뇨	본태성 고혈압	정상 임신의 관리	본태성 고혈압
3위	본태성 고혈압	암	본태성 고혈압	배통
4위	감기	당뇨	기타 추간판 장애	무릅관절증
5위	협심증	뇌경색증	무릎관절증	당뇨
(감기+당뇨+본태성 고혈압)의 내원일수 점유율	10.4%	17.8%	18.6%	28.8%

※내원일수 기준, 2007년 지급자료

○ 건강보험급여비 급증

○ 건강관리 현황

- 낮은 만성질환 인지율, 관리율.

- 응급상황에서 코디네이션 기능 결여

3. 일차의료 강화의 의미

○ 일차의료의 강화와 비용 절감의 관계

○ 가치있는 곳에 비용을 투자하자

○ 대한민국 국민은 제대로 된 일차의료서비스의 혜택을 누려본 적이 있는가?

○ 환자가 바라는 것 : 전인적 관심, 환자-의사관계 회복 (49.7%)

○ 환자의 걱정 : 대형기관 선호, 가격 부담

4. 무엇이 가장 필요한가?

○ 서비스 상이 마련되어 있어야 함. 무엇이 일차의료인가? 구체적으로 어떤 서비스인가?

○ 대형기관과 1차의료기관의 이해조정

- 상호간에 win-win하는 방식

- 지불제도의 개편과 인센티브 개편 : 1차 / 2차 방정식

○ 의학교육의 문제

○ 보험 급여구조의 개편 / 검진과 주치의 서비스 연계

○ 보건기관과의 업무 협조와 분담 체계, 의사 외 인력과의 협업 모형 개발

5. 지속성을 위한 과제

○ 일차의료에서의 공공성 담보

토론문5
	신종플루 유행과 1차의료, 그리고 주치의제

조경애 | 건강연대 운영위원장

1. 들어가며

○ 이번 신종플루 유행과 대응 과정에서 MB정부는 처음으로 공공보건의료에 대한 관심을 갖게 되었음.

- 이번 유행 과정을 통해 정부는 특히 ‘1차 보건의료’에 대한 공공성 확보에 관심을 가져야 할 것임.

- 이것이 바로 ‘전국민주치의제’에 대한 논의가 다시 시작되는 이유임.

2. 전세계적인 신종플루 유행의 실태

○ 신문기사와 내용을 통해 간략히 살펴보자.

■ 미국 : 지난 10월 24일 국가 비상사태 선포

지난 24일 미국에서 신종 플루와 관련해 국가비상사태를 선포하고 내린 조처를 보면 우리나라의 대책과 다를 것이 거의 없다. 미국이 비상사태를 선포한 것은 미국의 의료 상황이 우리나라와 크게 다르기 때문에 나온 행정 편의적인 대책에 가깝다. 예를 들면 국내에서는 현재 임시진료소 등을 만들어 신종 플루 환자 또는 의심자를 진료하고 있는데, 미국의 경우 이런 시설에서 진료를 하거나 신종 플루 환자라고 해서 다른 곳으로 이송하는 것이 쉽지 않다. 이 때문에 이런 문제들을 해결하는 데 당장 필요한 행정 조처를 위해 비상사태를 선포한 것으로 분석된다. (한겨레신문 10월 22일자 기사 중에서 인용)

질병관리본부 전병율 전염병대응센터장은 "미국의 경우 5천만명이 의료보장에 제외돼 의료사각지대가 있다"며 "전 국민이 언제든 저렴한 비용으로 즉시 치료를 받을 수 있는 우리나라와 비교하는 자체가 '무리'" (연합뉴스 10월 24일자 기사중에서 인용)

■ 쿠바 : 1차의료를 중심으로 한 공공보건의료체계의 힘

쿠바통신에 따르면 쿠바를 공식방문 중인 마거릿 찬 WHO 사무총장은 지난 25일 쿠바 정부가 신종플루 예방 및 통제 분야에서 뛰어난 성과를 거두고 있다고 말했다. 그는 또 “이번에 처음 쿠바를 방문하면서 쿠바의 뛰어난 공공의료 시스템을 배우고 싶다”고 밝혔다. 특히 지역의 1차 의료체계와 의료 혜택의 평등성이 WHO의 주된 관심사라고 강조했다.

세계적으로 신종플루가 맹위를 떨치고 있지만 쿠바의 신종플루 사망자는 아직까지 3명에 불과하다. 지난 10일 쿠바 공산당 기관지 그란마는 1100만명의 인구 가운데 신종플루 확진환자가 621명 있으며 임산부 3명이 사망했다고 전했다.

앞서 지난 3일 AP통신도 쿠바의 의료시스템이 신종플루 확산을 막는 데 기여하고 있다고 분석했다. 쿠바의 트레이드 마크인 ‘무상의료체계’가 신종플루 환자의 조기 발견을 가능케 했다는 것이다. 쿠바 보건부 관계자는 AP에 “감기에 걸려서 동네 병원을 찾아가면 우리는 (신종플루) 바이러스 검사까지 해준다”며 “이와 같은 방법으로 바이러스의 2차 확산에 대처하고 있다”고 말했다. (경향신문 10월 22일자 기사중)

■ 전세계적으로 신종플루는...

- 감염자 대비 1% 사망자

- 미주대륙은 2.2%, 유럽 0.4%, 아시아는 1.4% 수준...

미주대륙의 사망률은 유럽에 비해 5배 이상 높다. 왜 그럴까?

| 신종플루 유행과 1차의료, 그리고 주치의제

3. 한국에서는 어떤 일이...

○ 중앙정부가 지방정부로 치료제 예산 떠넘기기

치료제 예산 지자체에 ‘떠넘기기’

정부 “25% 부담 않을땐 절반만 배정” 공문

“지방 재정 취약한데 죽으란 말이냐” 반발 (10월 28일 경향신문 기사 제목)

○ 신종플루가 보여준 사회양극화의 모습

신종플루 확산 속에 ‘15만원의 설움’

진료비 부담에 검진 포기 사례 잇따라

“검진조차 빈부양극화…지원방안 절실” (10월 27일 연합뉴스 기사 제목)

○ 상업화된 의료현장에서는 돈벌이만 한창

정부지침-의료현장 ‘엇박자’…국민들 혼란 키운다

대책본부 “신종플루 의심되면 검사 말고 처방”

의사들 “부작용 있는데 어떻게 진단 없이 하나”

환자들, 비싼돈 들여 검사·처방 동시 받는 경우도(한겨레신문 10월 28일 기사 제목)

신종플루 환자에 선택진료비 부과

응급의료관리료 부과

정부가 시행하지 말라는 간이검사 계속 시행

➪ 이와 같은 모습이 한국 의료제도가 “공공서비스로 제공되는 1차의료”를 중심적으로 재편되어야 하는 이유를 그대로 설명해 주고 있음.

4. WHO, 1차의료를 새롭게 주목하다

○ WHO에서는 1978년 알마타선언에서 주창된 1차의료를 변화된 상황에 따라 새로운 의미를 부여하여 알마타선언 30주년이었던 2008년에 아래와 같이 정의하였음.

① 보편적인 접근과 보장

② 인생의 전 과정을 거쳐 위험과 질병을 제거하며

③ 지역사회를 넘어 전지구적 차원과 지역사회 차원에서의 건강한 환경 추구

④ 기술적 지원이 아닌 지구적 차원의 연대와 협력을 강조함

⑤ 1차적 수준의 보호가 아니라 ‘평생을 통한 지속적 보장’을 강조

⑥ 1차의료는 가난한 사람을 위한 수준 낮은 진료가 아니라 제값하는 진료

○ 동시에 4대 개혁 과제를 제기했음.

① 건강형평성을 개선하기 위한 보편적 보장 개혁

② 사람 중심의 보건시스템을 위한 서비스전달체계의 개혁

③ 건강관련 기관을 보다 신뢰할 수 있도록 하는 리더쉽 개혁

④ 지역사회를 더욱 건강하게 증진하고 보호하기 위한 공공정책의 개혁

5. 이런 점에서 우리의 결론은

○ 신종플루 유행과 국가적 차원의 대처를 통해 볼 때 뿐만 아니라

○ 경제위기의 시대 건강불평등을 해소하기 위하여

○ ‘공공서비스로 제공되는 1차의료’의 의미가 부각되고 있으며, 이를 교훈으로 삼아야 함. 이것은 바로 ‘전국민주치의제’로 실현되어야 함.

○ 지금 정부와 시민사회가 의료민영화를 놓고 심각하게 대립하고 있음.

이렇게 대립하고 논쟁하는 것이 국가적 차원에서 어떤 실익이 있는지 의문임.

○ 만일 MB정부가 의료민영화가 아닌, 전국민주치의제에 대해 논의하고자 한다면, 시민사회는 오히려 현 정부에 협력할 것임. 이것이 바로 서민을 위한 정치 아닌가!